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石市长期护理保险提供三种护理方式

2019-12-19 08:54:08 来源:
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燕都融媒体记者 李春炜

12月18日,石家庄市医疗保障局召开石家庄市长期护理保险工作新闻发布会,其中提到,石家庄市长期护理保险是以长期处于失能状态的参保人群为保障对象,重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用和服务保障问题的社会保险制度。

2018年,石家庄市决定在新乐市、正定县、鹿泉区、栾城区开展长期护理保险试点,率先启动相关工作。目前,四个试点县(市、区)的长期护理保险工作已经正式启动,参保人员能在2019年底前享受到这项制度带来的民生关怀。

设置两种缴费待遇模式

石家庄市在总结其他试点经验的基础上,结合石市实际,把参保对象直接定位为四个试点范围内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员,共涉及约160万人。

依据石市老龄化水平、经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等情况,为满足职工、居民等参保人员的差异化需求,石市设置了两种缴费待遇模式,即参保职工每人每年筹资100元,长期护理保险基金按70%报销和城乡居民每人每年筹资60元,长期护理保险基金按60%报销。

提供三种护理方式

试点期间,首先解决长期重度失能人员的护理问题。今后,根据试点运行情况将逐步扩大长期护理保险覆盖人群范围。石市长期护理保险提供医疗机构护理、养老服务机构护理、居家护理三种护理方式。考虑到现阶段县(市、区)护理力量薄弱、失能人员分散以及传统习惯等特点,试点期间按照“居家为主,机构为辅,注重亲情,引导专业”模式开展长期护理保险工作,政策向居家护理适当倾斜,报销比例提高5个百分点,这也与居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系建设要求相一致。

在经办管理方面,长期护理保险通过购买服务的方式将失能评定、费用结算等部分经办管理业务委托给商业保险公司承办。石家庄市医疗保障局于9月25日以政府采购的方式进行长期护理保险项目公开招标,遴选出4家有经办实力的保险公司分别承办不同片区。

此外,结合石家庄市医保业务信息系统特点和长期护理保险管理要求,今后将着手建设长期护理保险管理信息系统,为长期护理保险的参保人、护理服务人员、业务经办人员等不同服务对象提供信息化服务。

参保人员如何申请长期护理保险待遇?

石家庄市医疗保障局相关负责人答:参保人需要从申请资格、申请评定流程、申请资料等三个方面来申请。

(一)申请资格。参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员,因年老、疾病、伤残等导致失能,经过不少于6个月的治疗,不能康复的,可申请长期护理保险待遇。

(二)申请评定流程。

一是提出申请。参保人或代理人向承办商业保险公司提出长期护理保险失能等级评定申请。

二是受理申请。承办商业保险公司接到申请后,对参保人员失能等级评定申请资料进行核查,通过核查的,制订失能评定计划。

三是失能评定。失能等级评定小组在申请人或代理人提交申请资料后15个工作日内,对符合失能等级评定申请条件的申请人进行现场信息采集,也就是上门评定。现场信息采集完成后的7个工作日内,评定委员会作出失能等级评定结论。

四是结果公示。失能等级评定结论作出后5个工作日内,县(市、区)医疗保障部门将达到重度失能标准的参保人信息,在公示栏和门户网站公示,公示期5天。经公示无异议的,评定委员会作出的失能等级评定结论生效。公示完成后,承办商业保险公司将评定结论书送达申请人。

五是复评。对评定结果有异议的,按照规定可以提出复评,复评的流程和初评类似,复评结论为最终结论。

经评定不符合长期护理保险待遇支付条件的参保人员,自评定结论作出之日起6个月后,因病情或生活自理能力发生变化的,可再次申请评定。

(三)申请资料。长期护理保险的申请资料包括石家庄市长期护理保险失能等级评定申请表、申请人社会保障卡原件和复印件、申请人或代理人有效身份证(户口本)原件和复印件、病历资料的复印件及相关资料、评定委员会规定的其他资料。

待遇享受方式如何规定?

石家庄市医疗保障局相关负责人答:长期护理保险待遇享受方式主要包括机构护理和居家护理两大类。经失能等级评定符合长期护理保险待遇支付条件的失能人员,自评定结论确定次月起享受长期护理保险待遇。参保人员可根据自身需求选择机构护理或居家护理。选择居家护理的参保人员,可选择定点护理服务机构提供的居家护理或参保患者的家人、亲戚、邻居等(以下简称个体服务人员)提供的居家护理。

参保人员在定点护理服务机构发生的护理费,应个人负担的部分,由个人直接与定点护理服务机构结算;应长期护理保险基金负担的部分,由定点护理服务机构记账。记账的长期护理保险费用,由承办商业保险公司按月结算。

参保人员选择个体服务人员提供护理服务发生的护理费,应个人负担的部分,由参保人员直接与个体服务人员结算;应长期护理保险基金负担的部分,由承办商业保险公司按月发放给个体服务人员。

护理服务方式也非一成不变,经个人申请后可以变化,自变更的次月起按照新的服务方式对应的支付标准和方式支付待遇。

待遇标准如何规定?

石家庄市医疗保障局相关负责人答:长期护理保险实行按床日限额和按比例支付相结合的待遇标准。属于长期护理保险基金支付服务项目范围及支付标准以内的费用,不设起付线,由长期护理保险基金和个人按比例分担,超出限额部分由参保人员负担。参保人员按床日限额标准享受待遇,每床日限额标准为医疗机构护理60元,养老服务机构护理50元,居家护理40元。选择医疗机构护理和养老服务机构护理的参保患者,城镇职工按照床日限额标准的70%支付;城乡居民按照床日限额标准的60%支付。居家护理在相应机构护理支付比例的基础上提高5个百分点。

长期护理保险参保缴费年限累计满十年后,每增加两年支付比例按相应标准提高一个百分点,提高部分最高不超过八个百分点。按一个月30天计算,城镇职工选择医疗机构护理的,长期护理保险基金支付1260元,选择养老机构的1050元,选择居家护理的900元;城乡居民依次是1080元、900元和780元。

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